КОРЬ - острое высококонтагиозное
заболевание, проявляющееся синдромом интоксикации, катаральным синдромом
и специфической экзантемой. Несмотря на низкий уровень заболеваемости
корью в нашей стране (0-2 случаев в год), нельзя забывать, что при
нарушении плана проведения вакцинации заболеваемость корью может резко
возрасти.
Корь
вызывается парамиксовирусом, представленным одним серотипом.
Инкубационный период составляет 9-12 (до 17) дней, а при пассивной
иммунизации и у вакцинированных – до 21 дня. Больной является источником
инфекции с последних двух дней инкубации и до 4 дня с момента появления
сыпи и наиболее заразен в продромальном периоде. При наличии пневмонии
заразность больных может увеличиваться до 10 дней от момента появления
сыпи.
Продромальный (катаральный) период при кори продолжается 2-4 дня. Для
клинической картины кори в этом периоде характерно острое начало
заболевания, выраженная интоксикация и лихорадка, коньюнктивит,
проявления катарального синдрома. Необходимо обратить внимание на
тщательный осмотр слизистой оболочки щек для постановки диагноза кори до
появления сыпи по наличию энантемы и пятен Бельского-Филатого-Коплика.
Классическим считается наличие пятен Бельского-Филатова-Коплика на
уровне малых коренных зубов. Однако в продромальном периоде они часто
обнаруживаются в виде обильных мелких (1-2 мм) элементов сыпи белого
цвета (обычно сравнивают с манной крупой) на всей слизистой щек, десен,
губах. Они не снимаются шпателем. После их исчезновения в периоде
высыпаний (погибший эпителий отторгается) остается неблестящая, с
мелкими поверхностными эрозиями, слизистая.
Пятна Бельского-Филатова-Коплика.
Период
разгара заболевания (период высыпаний) характеризуется наличием второй
волны лихорадки с интоксикацией, часто развивается анорексия,
сохраняется катаральный синдром (конъюктивит даже может усилиться), к
которым присоединятся специфическая коревая экзантема. Катаральный
синдром исчезает к 7-9 дню болезни.
Сыпь при кори не зудит, мелко- и крупнопятнистопапулезная, сливная,
на неизмененном фоне кожных покровов. В тяжелых случаях или при
сопутствующем нарушении первичного гемостаза (тромбоцитопения,
тромбоцитопатия, некоторые варианты дисплазии соединительной ткани и
др.) экзантема может носить геморрагический характер. Патогномоничным
для кори является этапность высыпаний: на 1-й день сыпь появляется на
лице и шее, на 2-й - на туловище и плечах, на 3-й - на предплечьях и
ногах. Угасание сыпи происходит в той же последовательности, причем,
когда высыпания появляются на ногах, на лице они начинают угасать. После
сыпи остается пигментация (на 7-10 дней) и отрубевидное или
мелкопластинчатое шелушение.
К легким атипичным формам кори относятся абортивная, митигированная,
стертая и субклиническая. Эти варианты инфекции развиваются у пациентов,
которые имеют какой-то специфичный иммунитет.
Абортивная корь («abortus» - обрыв, прерывание) начинается и
протекает как типичная корь до 1-2 дня высыпаний. А потом внезапно
болезнь обрывается: нормализуется t0, исчезает интоксикация,
сыпь больше не появляется. На пораженных участках кожи экзантема
проходит все стадии развития, как при типичной кори (пигментация, мелкое
шелушение).
Митигированная
корь («mitis» - легкий) напоминает по течению краснуху: короткий
продромальный период, слабо выраженный синдром интоксикации и
катаральный синдром, субфебрильная температура, нет этапности высыпаний и
пятен Бельского-Филатого-Коплика, сыпь обычно необильная, носит
розеолезный и мелкопятнистый характер, может нарушаться
последовательность высыпаний. После сыпи пигментация не выражена и
исчезает за 2-3 дня.
Стертая форма кори напоминает легкую, 3-4-х дневную ОРИ. Сыпь при ней
отсутствует. Субклиническая форма диагностируется только лабораторно.
Заподозрить атипичное течение кори можно только с учетом
эпидемиологических данных.
К атипичным вариантам с агравированным (утяжеленным) течением
относятся гипертоксическая и геморрагическая формы. Для первой
характерно развитие на фоне тяжелой кори нейротоксикоза с
соответствующей симптоматикой (неглубокие и кратковременные нарушения
сознания, признаки внутричерепной гипертензии со рвотой и возможными
генерализованными судорогами, явления менингизма при исследовании
ликвора и т.д.). Геморрагическая форма кори, в отличие от тяжелой кори с
элементами геморрагической сыпи, характеризуется выраженным ССВО,
развитием ДВС-синдрома и синдрома полиорганной недостаточности (СПОН),
что может привести больного к летальному исходу.
Особые случаи течения кори.
Вакцин-ассоциированная
корь обычно протекает как митигированная или легкая типичная корь.
Инкубационный период сокращается до 6-10 дней.
Введение глюкортикоидов коревым больным (например, с аутоиммунными
или аллергическими заболеваниями) приводит к облегчению течения кори:
меньше температура, интоксикация, катаральные симптомы, сыпь слабо
выражена. Однако в этом случае повышается вероятность развития
бактериальных осложнений.
Корь у больных со СПИД-ом протекает тяжело, но без сыпи. Эти больные
умирают обычно от первичных коревых гигантоклеточных пневмоний.
Корь у взрослых протекает типично, но обычно тяжело, с выраженным
катаральным синдромом и синдромом интоксикации. Бактериальные осложнения
развиваются реже, чем у детей, а менингоэнцефалит - чаще.
Осложнения кори можно разделить на первичные (связанные с действием
самого вируса или с реакцией иммунной системы человека на вирус кори) и
вторичные (связанные с суперинфицированием).
К первичным осложнениям относятся гигантоклеточная коревая пневмония, ложный круп, энцефалит.
Вторичные осложнения кори чаще всего представлены в виде
бактериальных отитов, синуситов, трахеобронхитов, пневмоний, энтеритов и
энтероколитов, стоматитов.
Корь не требует специфической терапии. В выхаживании коревых больных
требуется тщательный уход, гигиеническое содержание больного (полоскание
рта после еды, промывание глаз водой или физиологическим раствором и
т.д.), полноценная диета.
При наличии бактериальных осложнений и при кори у детей до года
показано применение антибиотиков, симптоматической и патогенетической
целенаправленной терапии. Нет оснований для применения (и не доказана их
эффективность) аскорбиновой кислоты, Н1-блокаторов, глазных капель с
антимикробными препаратами.
Больных корью изолируют в течение 4 дней, а при развитии пневмонии -
до 10-го дня с момента появления сыпи. Основным средством профилактики
кори является вакцинация, которая проводится в 1 год и ревакцинация – в 6
лет. Предупредить развитие кори у контактных (или ослабить ее течение)
можно введением нормального человеческого иммуноглобулина (0,15-0,2
мл/кг) в периоде инкубации. Кроме того, если точно известно время
инфицирования, то введение коревой вакцины в первые 72 часа от момента
заражения также способно предотвратить заболевание у непривитых или у
людей с доказанным отсутствием противокоревых антител.